骨科矯形外固定支具 2017-03-22 16:50

 一、定義       

    矯形器（orthosis），是用于改變神經(jīng)肌肉和骨骼系統的結構和機能特性的體外使用裝置。矯形器學(xué)（orthotics）是一門(mén)專(zhuān)門(mén)研究使用矯形器治療患者的的學(xué)科。

    矯形器應用于四肢、軀干等部位，通過(guò)其固定、支持、矯正等作用，治療骨骼、關(guān)節、肌肉和神經(jīng)疾患并補償其功能。在臨床各科應用廣泛，骨科骨折術(shù)后，使用矯形器固定保護，可以利于于骨折修復、便于更換輔料；兒科中先天性髖關(guān)節脫位，使用蛙式支撐矯形器，利于患兒股骨頭在髖臼內發(fā)育；最常用于康復科如偏癱、腦癱、截癱等，都需要制作相應的矯形器輔助其功能訓練或代償其部分功能。

    隨著(zhù)康復醫學(xué)和矯形器技術(shù)的發(fā)展，人們已將矯形器技術(shù)與物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療列為同等重要的康復治療技術(shù)。我國衛生部要求全國三級甲等醫院康復科必須建立矯形器制作室。1996年，國務(wù)院審批《中國殘疾人事業(yè)“九五”計劃綱要》和《中國殘疾人事業(yè)“十五”計劃綱要》，在實(shí)施方案中明確指出：“肢體殘疾康復工作應注意矯形手術(shù)、假肢矯形器裝配、功能訓練三者之間的有機結合和系統服務(wù)”。

二、基本功能

    （一）穩定功能

    矯形器可以將軀干或四肢固定在一定的體位，從而起到穩定關(guān)節、支持身體體位、保護易損或受傷部位、利于損傷修復等作用。如骨折或肌腱損傷、或燒傷后，使用矯形器固定關(guān)節于特定位置，利于損傷修復；常用的護腕、護膝等護具具有保護關(guān)節和軟組織的功能。

    （二）補償功能

    通過(guò)矯形器輔助增強部分運動(dòng)能力，或代償喪失的運動(dòng)功能。如矯形鞋底加用彈簧彈片，可以在承重或運動(dòng)加壓時(shí)儲存能量，當放松后彈簧彈片將力釋放產(chǎn)生助動(dòng)力。近年來(lái)已出現了利用氣壓或液壓裝置的動(dòng)力矯形器，可以給患者在變換體位或移動(dòng)時(shí)提供助力或動(dòng)力。

    （三）矯正功能

    通過(guò)給身體一定部位施加壓力來(lái)矯正畸形或防止畸形的加重，是矯形器的主要功能之一。其中軀干矯形器多采用“三點(diǎn)壓力系統”原理，可以矯正或預防脊柱矢狀面、冠狀面的畸形，如用于特發(fā)性脊柱側彎等。但矯形器的矯正功能對成年人骨性的變形無(wú)效，尤其是成年人的骨性強直畸形。

    （四）免荷功能

    通過(guò)將部分肢體懸空，轉移承重部位，減輕肢體所受負荷，利于關(guān)節或肢體的修復。如肩關(guān)節半脫位，使用吊帶懸吊上肢，可減輕肩關(guān)節所受的牽拉力；股骨頭壞死可用坐骨承重的下肢矯形器，緩解股骨頭受壓的狀況。

    某些矯形器也可能會(huì )同時(shí)具備兩個(gè)以上的基本功能。

三、分類(lèi)

    目前，所有支架在外的或稱(chēng)為外骨骼式的裝置均統一稱(chēng)為矯形器（orthosis）。臨床上有關(guān)矯形器的名謂，如矯形器械、矯形裝置、支具、支架、夾板、輔助器等，都應歸為矯形器。

    (一) 按國際和國家標準分類(lèi)

    1960年，美國矯形外科醫師學(xué)會(huì )、美國假肢矯形器教育委員會(huì )和美國假肢矯形器學(xué)會(huì )共同制定了系統的假肢矯形器術(shù)語(yǔ)，經(jīng)過(guò)試用、修改后成為國際假肢矯形器技術(shù)的統一術(shù)語(yǔ)。我國國家質(zhì)監局1996年公布的國家標準GB/T16432—1996中也采用了這些規范術(shù)語(yǔ)，包括：矯形器一詞的統一規范使用,將矯形器分為上肢矯形器、下肢矯形器、脊柱矯形器三大類(lèi)；并根據所應用部位的關(guān)節名稱(chēng)來(lái)命名不同矯形器的名稱(chēng)，見(jiàn)表3-1。

表3-1 矯形器按其裝配部位統一命名及縮寫(xiě)

    從上述列表中可以看出，通過(guò)這一按解剖部位的分類(lèi)，可以系統地將各種矯形器分別歸為所屬類(lèi)型。因為這一分類(lèi)屬于概括性質(zhì)，不能有效指明矯形器的具體功用、活動(dòng)性能等具體性質(zhì)，所以在臨床應用時(shí)不能簡(jiǎn)單地以此分類(lèi)處方。如特發(fā)性脊柱側彎，應根據患者病情給予矯形器處方為腋下型脊柱側凸矯形器或密爾沃基型脊柱側凸矯形器，而不能簡(jiǎn)單地處方為胸腰骶矯形器或頸胸腰骶矯形器。

    （二）按矯形器的動(dòng)力源分類(lèi)

    矯形器可分為自身力源矯形器、體外源力矯形器。

    （三）按矯形器的作用、目的分類(lèi)

    矯形器可分為固定性矯形器、矯正性矯形器、免荷性矯形器、功能訓練性矯形器、站立矯形器、牽引矯形器、夜間用矯形器等。

    （四）按矯形器的主要制作材料分類(lèi)

    矯形器可分為熱塑板材矯形器、金屬框架式矯形器、皮制矯形器、碳纖矯形器、樹(shù)脂矯形器、布制矯形器等。

    （五）按產(chǎn)品狀態(tài)分類(lèi)

    矯形器可分為成品矯形器、訂制成品矯形器、訂制矯形器。

    （六）按所治療的疾病命名

    某些矯形器用于治療特定的疾病，因此矯形器的命名與該疾病聯(lián)系在一起。如馬蹄內翻足矯形器、脊柱側凸矯形器、截癱矯形器、平足墊等。

    （七）按人名或地名命名

    國際上，有許多矯形器是用發(fā)明者的人名或所在地名字來(lái)命名的。它們通常有特定的結構形式，適用于特定的功能障礙。如色努式脊柱矯形器、費城頸托、洛侖茲髖脫位矯形器等。

四、處方

    康復醫生和其他臨床科室的醫生都應接受有關(guān)矯形器知識的培訓，除應掌握矯形器的基本內容外，還應了解各種矯形器的結構原理和適應證。在開(kāi)具處方時(shí)應深入了解病情，并從生物力學(xué)角度考慮肢體存在的缺陷和解決辦法。同時(shí)也要注意患者的一般身體情況、目前的心理狀態(tài)，然后根據所掌握的各種情況，在許多可用的矯形器中選擇最適合患者的品種。矯形器處方要求明確并切實(shí)可行，要將目的、要求、固定范圍、體位及作用力的分布等一一寫(xiě)明。對復雜病例或有特殊要求者應與矯形器技師共同商定處方細節。矯形器處方的內容包括以下六個(gè)方面：

   （一）康復綜合評定

    通過(guò)評定患者的關(guān)節主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度，韌帶穩定性，肌力等級，肌張力情況，關(guān)節或骨的畸形程度，肢體長(cháng)度的差異，皮膚感覺(jué)情況，平衡能力，步態(tài)分析、手功能評定、心肺功能等綜合情況分析出患者主要功能障礙。

    （二）矯形器的生物力學(xué)功能

    根據患者功能障礙情況確定矯形器的生物力學(xué)。通常，矯形器需要控制人體關(guān)節生物力學(xué)運動(dòng)形式有①、自由(Free, F)：在規定的平面上允許自由運動(dòng)；②助動(dòng)(Assist, A)： 應用外力增加某一運動(dòng)的范圍，速度或運動(dòng)的力量；③阻動(dòng)(Resist, R)：應用外力減少某一運動(dòng)的范圍，速度或運動(dòng)的力量；④止動(dòng)(Stop, S)：在某一特定方向上完全限制運動(dòng)。⑤固定(Hold, H)： 使某一關(guān)節的各方向都不能運動(dòng)。例如：為了防止一個(gè)沒(méi)有明顯小腿三頭肌痙攣的偏癱病人步行中足尖在擺動(dòng)期觸地，可以根據生物力學(xué)要求，建議訂制一個(gè)踝足矯形器，要求踝關(guān)節帶有踝關(guān)節背屈助動(dòng)、跖屈阻動(dòng)的踝足矯形器，這樣既可以改善步行中擺動(dòng)期的垂足畸形，又可以緩解足跟觸地時(shí)來(lái)自地面的沖擊力。

    （三）確定矯形器的裝配部位及名稱(chēng)

    根據患者功能障礙情況確定矯形器裝配部位及名稱(chēng)。比如腓總神經(jīng)損傷后造成足下垂，其部位主要踝關(guān)節，則矯形器的名稱(chēng)為踝足矯形器。

    （四）選擇矯形器的功能部件

    根據患者功能障礙情況、矯形器的生物力學(xué)功能和矯形器的名稱(chēng)及部位確定矯形器的功能部件。比如L1脊髓損傷伴完全性截癱使用膝踝足矯形器進(jìn)行站立訓練，其膝關(guān)節部件選擇帶鎖膝關(guān)節，踝關(guān)節選擇跖屈止動(dòng)踝關(guān)節。

    （五）確定施力的位置和方式

    比如矯正式胸腰椎矯形器,通過(guò)肋骨、腋下、骨盆傳導側方三點(diǎn)壓力來(lái)矯正脊柱側彎和拉伸脊柱。

    （六）選擇矯形器的主要材料

    矯形器的主要材料有：①金屬：不銹鋼、鋁合金、鈦合金等；②塑料 低溫塑料板材在80-100度的水溫下變軟，常溫下恢復其硬度，具有記憶性、透明性、一致性等特點(diǎn)，是制作上肢矯形器的主要材料。高溫板材在160度的溫度下變軟，常溫下恢復其硬度，較低溫板材具有高強度的特點(diǎn)是制作脊柱和下肢矯形器的主要材料，常用的有聚乙烯和聚丙烯；③硅橡膠、皮革、纖維、碳纖等材料 。例如膝踝足矯形器主要金屬件選用不銹鋼件還是鈦合金件或者是碳纖材料，主要塑料件選用聚丙烯還是聚乙烯，都是處方內容。

五、制作方法

     由矯形器技師按照處方進(jìn)行矯形器的設計和制作，包括確定矯形器結構形式、具體材料、關(guān)節與關(guān)節鎖的種類(lèi)，以及各種附加部件的使用，制成半成品后試用，試樣完成后制成成品。矯形器多根據患者病情定制，也有部分矯形器是通過(guò)機器成批生產(chǎn)制成。

    （一）定制矯形器的程序

    矯形器技師通過(guò)對照矯形器處方后進(jìn)行尺寸測量、取陰型、制作和修陽(yáng)型、抽真空、工作臺對線(xiàn)、組裝矯形器半成品、試樣、加工成品。抽真空技術(shù)的使用使矯形器和肢體更吻合，是矯形器發(fā)展的重大突破。

    （二）系列化、標準化的矯形器

    機器化成批生產(chǎn)制成。

六、臨床應用

    臨床上，矯形器的應用非常廣泛，康復科、骨科、兒科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科等常見(jiàn)疾病都需用矯形器輔助治療。 矯形器的應用需經(jīng)過(guò)以下八個(gè)步驟：

    （一）處方制訂前評估 

    安裝矯形器之前須經(jīng)過(guò)詳細的功能評估。檢查工作以康復治療組的形式進(jìn)行，包括體檢和心理測試。

    （二）矯形器處方 

    （三）矯形器裝配前的治療

     主要對患者進(jìn)行增加肌力、關(guān)節活動(dòng)度和協(xié)調功能的康復訓煉，并使患者的一般身體狀況得到改善。這樣，就能為日后更有效地使用矯形器創(chuàng )造條件。

    （四）矯形器制作

    （五）初檢 

    初檢是指矯形器裝配就緒，但尚未最后完工時(shí)通過(guò)患者的試穿對矯形器進(jìn)行的檢查，初檢工作為處方醫師擔任，其目的為：

     1.了解矯形器是否達到處方中的各項要求。

     2.對矯形器的設計、結構、裝配質(zhì)量、適合情況、能否起到治療作用等作出評價(jià)。

     3.便于在矯形器最后完工之前及時(shí)進(jìn)行修改。

    (六)矯形器使用訓練 

    矯形器通過(guò)初檢合格，加工為成品后，即可開(kāi)始功能訓練。矯形器的訓練包括教會(huì )患者穿脫矯形器和根據不同殘疾程度、不同矯形器品種進(jìn)行必要的功能訓練。如上肢矯形器需教會(huì )患者正確的使用方法，并進(jìn)行日常生活的訓練；下肢矯形器則需要進(jìn)行保持身體平衡、邁步、行走、坐下起立、上下樓梯和正確使用拐杖或其它行走康復輔助器具的訓練。

   （七）終檢 

    終檢是指矯形器制作完成，并經(jīng)過(guò)使用訓練，在正式交付患者使用之前對矯形器的質(zhì)量及功能、代償情況，包括矯形器功能訓練所能達到的熟練程度，以及患者的身體和心理狀況進(jìn)行一次綜合性的檢查和評價(jià)。由處方醫生、矯形器技師和物理治療師參加。經(jīng)過(guò)檢查，認為各項指標均已達到要求后，才可將矯形器正式交付患者使用。

   （八）隨訪(fǎng) 

    矯形器交付患者使用后康復醫生或矯形器技師將定期隨訪(fǎng)，一般三個(gè)月或半年隨訪(fǎng)一次，主要了解矯形器的使用情況、療效、有無(wú)副作用和病情的變化等。如果需要，還應對矯形器進(jìn)行必要的調整，及時(shí)矯正。